Inschrijven

We nemen nieuwe patiënten aan bij tandartsenpraktijk Ivoren Toren Hilversum.

Wilt u zo vriendelijk zijn om onderstaand aanmeldingsformulier zo compleet mogelijk in te vullen? Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Wij nemen dan contact met u op. Zou u zo vriendelijk willen zijn het formulier zo volledig mogelijk in te vullen. De beveiligingsvraag of u een mens bent, dient ter bescherming van onze website tegen spam-aanvallen door kwaadwilligen. U vult hier "ja" in, omdat u natuurlijk een mens bent.

Wij zullen met u dan een afspraak maken voor het eerste bezoek.

Uw inschrijving is pas definitief op het moment van uw eerste afspraak.

Aanmeldingsformulier Tandartsenpraktijk Ivoren Toren

Beantwoord in elk geval de vragen met een *

Patiëntgegevens  
Voorletters en achternaam*:
Roepnaam*:
Geboortedatum*:
Geslacht*:
Adres*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoonnummer*:
Telefoonnummer mobiel:
E-mail*:
Burgerservicenummer (BSN)*:
   
Verzekering  
Naam verzekering*:
Polisnummer verzekering*:
Verzekering begindatum*:  
   

Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?:

Om beveiligingsredenen vragen wij
of u een mens bent*:
   
 

 

Medisch Centrum Dudokpark

Hoge Naarderweg 3c | Tel. 035 - 624 52 96
E-mail: info@ivoren-toren.nl

Openingstijden praktijk

Maandag 08.00 - 20.30

Dinsdag 08.00 - 20.30

Woensdag 08.00 - 16.30

Donderdag 08.00 - 16.30

Vrijdag 08.00 - 15.30

Zaterdag 09.00 - 16.00
(om de week)



Nieuws:

19-03-2019
   Risico’s slechte mondzorg onderschat
11-03-2019
   De 10 meest suikerrijke dranken voor kinderen
28-02-2019
   Tanden poetsen met houtskool?
26-02-2019
   Kent u de WitGebit app al?
11-01-2019
   Toothcamp-petitie 'Snoep & frisdrank de schoolkantine uit!'

nieuwsarchief

Medisch Centrum Dudokpark
English Nederlands