Aan de hand van deze vragenlijst wordt u gevraagd naar uw medische voorgeschiedenis en medicijngebruik, die uw mondgezondheid kunnen beïnvloeden. Dit kan een beperkend effect hebben op de behandeling of de voorzorgsmaatregelen die wij eventueel moeten nemen. Dankzij deze lijst kunnen we het eventuele risico van een behandeling bepalen. Deze gegevens zullen met de grootste zorg en vertrouwelijkheid worden behandeld .
Klik op Ja of Nee en vul eventueel aan.
1.
Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
2.
Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?
3.
Bent u afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?
4.
Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?
5.
Bent u ergens allergisch voor?
6.
Heeft u een hartinfarct gehad?
7.
Heeft u last van hartkloppingen?
8.
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?
9.
Heeft u pijn op de borst bij inspanningen en/of bij emoties?
10.
Heeft u last van gezwollen enkels/voeten?
11.
Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?
12.
Bent u bij inspanning snel kortademig?
13.
Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?
13a.
Heeft u een kunstknie of kunstheup?
14.
Heeft u een aangeboren hartafwijking?
15.
Heeft u een pacemaker (of ICD)?
16.
Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?
17.
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
18.
Heeft u last van hyperventileren?
19.
Heeft u epilepsie, vallende ziekte?
20.
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?
21.
Heeft u last van longklachten, zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
22.
Heeft u suikerziekte?
23.
Heeft u bloedarmoede?
23a.
Heeft u een bloedziekte of een bloedstollingsstoornis?
24.
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie of verwondingen?
25.
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?
26.
Heeft u een nierziekte?
27.
Heeft u chronische maag-/darmklachten?
28.
Heeft u een aandoening van de schildklier?
29.
Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?
30.
Heeft momenteel een besmettelijke ziekte?
30a.
Heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit?
30b.
Heeft u de afgelopen jaren een psycholoog of psychiater bezocht?
31.
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals?
32.
Rookt u?
33.
Gebruikt u alcohol?
34.
Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
35.
Bent u zwanger?
36.
Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?
37.
Gebruikt u momenteel medicijnen?
38.
Ruimte voor opmerkingen
